Resumen La incorporación del marco teórico de la ciencia ocupacional en el abordaje de los conflictos emergentes que se presentan al desarrollo profesional del Terapeuta Ocupacional en el área de la psiquiatría y salud mental, brinda el fundamento para diagnosticar, evaluar, y restablecer las situaciones disfuncionales en que ven involucradas las personas. El estudio presentado describe las interferencias ocupacionales como consecuencia de un estrés post – traumático, en mujeres que han sufrido un asalto en la vía publica. Se recuerda el evento, sucedido con anterioridad entre 3 y 6 meses, se analizan las acciones que ocasionan mayor impacto y se reflexiona sobre la directa proporcionalidad entre retomar las ocupaciones y la recuperación de la seguridad. Palabras claves: Ciencia de la ocupación – Respuesta ocupacional adaptativa – estrés post traumático

Abstract The inclusion of Occupational Science as a theory to address new conflicts found in the course of professional development of occupational therapists in the area of mental health and psychiatry gives the foundation for diagnosis, evaluation, and recovery from dysfunctional circumstances in which people feel involved. This study describes the negative impact that Post Traumatic Stress Disorder had on occupational lives of women who were assaulted in public streets. These events are described after three to six month they took place. An analysis of the actions that produced more impact and a reflection about the direct relationship between engaging again in occupations and confidence recovery are highlighted in this paper. Key words: Occupational Science – Adaptive occupational response- Post Traumatic Stress Disorder.

Introducción

El estilo de vida contemporáneo en las grandes urbes, representa un sentimiento de inseguridad, de amenaza y de tensión permanentes que pone a prueba la integridad de las personas.

Entre otros factores incide en esto, la profusa difusión que hacen los medios de comunicación escritos, pero particularmente visuales, que dan cuenta “in situ” y en forma simultánea de la ocurrencia de un evento delictual cualquiera que sea, incrementando la sensación de vulnerabilidad y facilitando la intimidación del ciudadano común.

Por otra parte, el desempleo hace que sujetos, con rasgos antisociales de la personalidad sean proclives a buscar formas marginales de obtención de bienes como un medio legítimo de autosustentación, anomia que desde la Sociología ha sido estudiada extensamente.

En Chile, según estudios de Fundación Paz Ciudadana, la delincuencia ha aumentado a partir del año 2003,^[1] se describe además, que “Las mujeres tienen mayor riesgo de exposición a un asalto que a otro tipo de hecho traumático, y además presentan una mayor probabilidad de desarrollar un trastorno por estrés post traumático, después de este tipo de suceso”^[2]

La investigación que presentamos a continuación, recoge esta realidad del contexto social histórico y la estudia desde la perspectiva del comportamiento ocupacional que acomodan las personas que viven en un ambiente violentado a partir de un asalto.

La ocupación del ser humano para poder llevarse a cabo requiere de una adaptación del sujeto a las demandas del medio interno y externo, es decir, del complemento que se pueda lograr entre las necesidades que presenta el sujeto y las demandas que el medio pueda exigir.^[3]

Las personas tienen la capacidad para generar una Repuesta Ocupacional Adaptativa^[4], la cual se ve sobrepasada por diversos factores tales como características personales, amenaza percibida del asalto y demandas del medio consecutivas al asalto mismo.

La Terapia Ocupacional busca que las personas se desempeñen de manera competente y satisfactoria en ocupaciones significativas. Uno de los conceptos claves para nuestra disciplina es el equilibrio ocupacional^[5], que ha sido definido como la ponderación armónica del tiempo para el desarrollo de las actividades que una persona efectúa regularmente de acuerdo a su rol social y determinación cultural. Algunos autores describen este concepto como un equilibrio focalizado en la relación entre las tareas de la vida;^[6] o como el equilibrio del tiempo entre trabajo, juego, descanso y sueño en la vida humana^[7]. El desequilibrio ocurre “porque el involucramiento en la ocupaciones falla en cubrir necesidades físicas, sociales, mentales o de descanso únicas”^[8]

El concepto de auto-organización en sistemas dinámicos sugiere que cuando los sistemas se desestabilizan, ellos tienden a sobrellevar cambios espontáneos para organizarse a sí mismos a menudo de formas inesperadas.^[9]

Las mujeres que han sufrido la experiencia de ser objeto de asalto, arrastran por tiempo indeterminado un difícil proceso de reajuste de sus actividades habituales. A través de este trabajo se genera la evidencia, a partir de historias personales, la reciprocidad que se presenta entre la recuperación ocupacional y el restablecimiento de la seguridad.

Material y métodos

Se trata de un estudio de tipo descriptivo cualitativo^[10], en el que a través de una entrevista semi-estructurada aplicada a 10 personas de sexo femenino, entre 18 y 45 años que hayan sido víctimas de asalto en la ciudad de Santiago, se establece cómo las actividades de la vida habitual se ha visto cambiadas a posteriori de haber sufrido la experiencia de un asalto. Dado que se trata de un evento de alto impacto vital y que inevitablemente genera sentimientos de miedo e inseguridad y alteraciones en el desempeño ocupacional.

Las entrevistas tuvieron una duración de entre 60 y 90 minutos, aunque 3 de ellas se extendieron por más tiempo. Estos materiales fueron grabados y luego transcritos para su análisis.

En la etapa de codificación, al inicio del análisis de cada entrevista, los datos fueron categorizados en códigos sustantivos los que valorados de acuerdo a frecuencia de mención en el transcurso de la narración, determinaron los ejes de la conversación^[11]. Los temas comunes que fueron emergiendo en todas las entrevistas, se convirtieron en códigos conceptuales que dieron como resultados cuatro temas ejes, para el análisis del impacto que tuvo para las mujeres participantes, el asalto sufrido, en las ocupaciones diarias.

Los ejes de análisis que emergieron son:

• Identificación del agresor: gestos, actitudes y aspectos físicos.
• Hipervigilancia posterior
• Restricción en el desplazamiento
• Planificación de actividades, después del evento.

Identificación del agresor

Una cuestión innegable es que el instinto de conservación es el que lleva al ser humano a subsistir sea como defensa de la propia unidad o como defensa del mundo que lo circunda.

Tanto la satisfacción de las propias necesidades como la búsqueda de autoprotección y de salvaguarda de la integridad, se pueden ver fragilizadas cuando se altera el orden social.

Al respecto, el primer dilema que se debe resolver en cuanto al desarrollo vital es el de confianza vs. desconfianza^[12] que supone una protección emocional intensa y durable de parte de la primera figura vincular, la madre o en su ausencia cualquier figura maternante. Esto facilitará el aprendizaje de las diversas experiencias vitales apoyado luego en otras figuras de apego y en un medio familiar que provea al niño desarrollo biológico, físico y social. Una vez lograda la confianza disminuye el sentimiento de frustración y decrecen las tensiones internas primarias cuando las necesidades, producto de la indiferenciación, no eran satisfechas de manera inmediata.

En resumen, el logro de la confianza básica representa la confirmación de la esperanza, es decir el conocimiento tácito que se tendrá apoyo para enfrentar la adversidad.

Por otra parte, la percepción social es el resultado de un complejo proceso en el que intervienen primeras impresiones, atribuciones y prejuicios que hacemos en torno a los otros.

¿Qué ocurre entonces que una vez lograda la confianza básica esta se pierda, fruto de la interacción con otros?

Parece ser que las minorías sociales carentes de privilegios, son grupos proclives a ser estigmatizados y en consecuencia a caer en el prejuicio. Algunas teorías explicativas^[13], suponen factores individuales, provenientes del aprendizaje y de características de personalidad; otras en tanto, hacen mas bien hincapié en la naturaleza de las relaciones intragrupo y en las estructuras institucionales de la Sociedad.

Claramente, la estructura social y las instituciones se sustentan básicamente gracias al Conformismo y al Ritualismo^[14], aspectos ambos que promueven que la estructura social se perpetúe. Otras características tales como la Innovación, el Retraimiento y la Rebelión si bien también son necesarios para establecer nuevos ordenes sociales, es imperativo que sean acotados en el tiempo, de manera que una vez reestablecido el orden, de paso a la resolución de la entropía.

A su vez, los grupos minoritarios, se sienten amenazados por la estigmatización, la segregación y la falta de oportunidades, sobre reaccionando conductual y situacionalmente.

Diversos estudios (Hamilton –Troller 1986) en torno al prejuicio social, sostienen que en sociedades donde existe una clara dicotomía superior – inferior, ocurre que, sujetos del rango “inferior” por la confusión en torno a su propia identidad^[15], suelen sentirse más bien privilegiados y asumen más bien características del rango superior.

Resultados

De la información recogida de las entrevistas, se destaca la escasez descriptiva de los agresores, hay siempre identificación de aspectos generales. La rapidez del evento y el impacto afectivo son factores que empobrecen el relato. Se resumen en los siguientes datos:

• 9 personas entregan características generales (sexo)

• 3 personas dan cuenta del rango etario

“.......un chico bajo ehh me trata de quitar la bolsa ehh en un primer tirón no lo puede, lo quedo mirando y hace un segundo intento y se lleva mi bolsa...”

• Sólo una persona recuerda algunos rasgos fisonómicos específicos (andrajoso, mirada mala)

“entonces venia un caballero como viejo, y andaba como súper haraposo. Entonces me asusté”

• 2 personas identifican medios de desplazamiento (bicicleta, automóvil)

“Iba a comprar el pan, iba con la chauchera en una mano y en la otra el bidón de la parafina. En esto se acercan unos niños en bicicleta, iban como peleando, como diciendo malas palabras, cuando se acercan y uno me arrebata la chauchera, y me botó la bolsa del pan más encima, quedé muy asustada.”

Hipervigilancia

Un supuesto básico, sustentado en la noción de instinto es que el ser humano es agresivo por naturaleza. Autores clásicos tales como Freud, Lorenz, Morris^[16] y otros apoyan esta posición.

No obstante Kagan y Havemann^[17] afirman que si bien algunos teóricos plantean que la hostilidad representa un rasgo biológico, otros sostienen que es un rasgo que se aprende y surge del hecho que al niño le es imposible obtener todo lo que desea.

Según la hipótesis de frustración – agresión, bloquear el logro de una meta produce frustración, lo que lleva a varias formas de conducta siendo una de ellas, la agresión. Sin embargo investigaciones recientes dan cuenta por una parte de la inconveniencia de atribuir siempre la agresión a la frustración y por otra que las personas más frustradas no siempre son las más agresivas. Más bien al contrario, estudios en torno a la Resiliencia dan cuenta de personas sometidas a continuas situaciones de riesgo que son capaces de revertir la adversidad e incluso salir fortalecidas de ella.

Desde el punto de vista sociológico se ha planteado que tal vez una de las dimensiones más limitantes de la conducta humana, es la dimensión de poder. Naturalmente, en ella se establece una relación de verticalidad, donde uno lo ostenta y se sitúa en el nivel superior y otro se supedita y se sitúa en el plano inferior.

Excede explicar que en una situación de asalto queda claramente de manifiesto esta dimensión con el agravante que los objetos sustraídos normalmente son obtenidos por medio de la agresión y la fuerza. Esta condición, precipita la persistencia de sensación de amenaza y la expectación ansiosa permanece aún ante la ausencia de estímulos de violencia personal. En relación al miedo, éste emerge siempre frente a un peligro real y las formas fundamentales de reaccionar frente a él es de sobresalto y sobrecogimiento. El sujeto atemorizado normalmente se inmoviliza, dejando con esto al malhechor en una posición de privilegio.

Si el miedo persiste, se transforma más bien en angustia, ahora inexplicable por un peligro vago e indefinido.

Resultados

La situación de constante vigilancia, es descrita por nuestras entrevistadas desde diferentes aspectos del relato, se expresa de las siguientes formas:

• 6 personas refieren sensación de alerta permanente.
“Me recordaba el asalto siempre que íbamos a la feria con mi mamá o también cuando salíamos y la casa quedaba sola, estas situaciones me daba la sensación que podía pasar lo mismo otra vez”.

“.......siento que esa paranoia no te permite caminar relajada por la calle.”

• Una persona manifiesta concomitantes somáticos de angustia (tensión muscular, dolor epigástrico)
“Si cada vez que salgo a comprar y cuando tomo locomoción colectiva, Ya quedó la sensación, ese miedo, esa desconfianza”

• 3 personas relatan actitudes de vigilancia permanente y atribuyen sospecha masiva
“ tomo mas precauciones que antes es algo que no puedo controlar, si me vuelven asaltar.... busco, ir acompañada, andar en lugares iluminados, no sentarme al final de la micro, como precauciones”

• Una persona con actividad onírica de persecución.
“Quedé muy alterada, me daba la sensación que iban a volver.... También me daba miedo estar sola en la casa. También tuve algunos sueños, ....... que me agredían a mí, ese tipo de cosas”.

Desplazamiento

La libertad es un complejo concepto desde el punto de vista existencial. El ser humano ejerce su libertad para diseñar su proyecto vital acotado siempre por un evento insoslayable cual es la muerte.

Libertad por otra parte es una temática recurrente en la lucha social y en las reivindicaciones de grupos minoritarios.

Nos referimos aquí sólo a la libertad de desplazamiento, a la ocupación de los espacios físicos, a la libertad de movimiento que resguarda la Constitución.

Las grandes ciudades también poseen una PROXEMIA o forma de configurar sus grandes espacios que es idiosincrática (cada ciudad posee la suya propia con características individuales) E Hall,^[18] establece la escala de las 4 distancias: íntima, personal, social y pública. Esta última que excede los 3.50 mts., es aquella que permite acceder a los espacios y hacerlos propios. Son los entornos que a la persona le resultan familiares, en aquellos en que se desenvuelve sin temor.

Esta libertad queda incuestionablemente cercenada, luego de la ocurrencia de un asalto en la vía pública. Desplazarse de forma desprejuiciada, retorna aunque con dificultad.

Resultados

En este eje analítico se expresa claramente el estrés posterior al evento traumático, donde en la fase de agotamiento, el sujeto puede ver rebasada su capacidad de adaptación. De acuerdo, a la información recogida, las personas desarrollan respuestas adaptativas en concordancia a la restauración de las rutinas de actividades. Algunos datos recogidos son:

• 10 personas mencionan restricción en el desplazamiento (procuran no salir de noche)
“Tengo mis rutas cotidianas paso siempre por la misma calle
Como te decía antes con mas precaución, entonces no mostrar mis cosas, andar todo guardado en el bolso estar pendiente del bolso, eso”

• 5 personas se tornan dependientes (se hacen acompañar, solicitan que vayan en su búsqueda)
“.........mis actividades están bien resguardadas, cuando salgo ando con cuidado, y cuando trabajo de noche mis padres siempre me van a ver al paradero,.....”

• 3 personas evitan lugares que juzgan como peligrosos
“Con mucho miedo de andar sola, ya no me gusta andar sola. Ahora siempre ando acompañada y siempre pido que alguien me vaya a buscar al paradero, a alguno de mis hermanos o amigos, porque ya sola no me gusta andar”.

Planificación  y retorno a la actividad previa

La ocupación es una actividad consustantiva de lo humano que, lo hace diferenciarse del resto de la escala zoológica. Las actividades ocupacionales proporcionan identidad y de esta forma lo humaniza. La ocupación otorga sentido individual al proyecto vital, pero también colectivo ya que promueve la pertenencia social y afianza los vínculos. Así, se expresa la necesidad biopsicosocial de mantener el desempeño ocupacional aún en circunstancias adversas.

Estudios en torno al ciclo vital, señalan que la adolescencia finaliza con una tarea sociológica cual es el ejercicio de un rol adulto en la sociedad y que estaría determinado en gran parte por el trabajo y ocupaciones que desempeñe en su trayectoria vital. Incluso se ha llegado a plantear que la clase social estaría determinada por el trabajo que se ostente, por el nivel y la fuente de ingresos y por la posibilidad de ejercer poder sobre otros^[19].

La situación de clase, hace que la pertenencia a una determinada, implique un reconocimiento tácito entre iguales. Así entonces en el deambular cotidiano, no todos los ciudadanos representan la misma posición o jerarquía quedando más expuestos aquellos que por su lenguaje o por los bienes de consumo que poseen, entregan códigos a los ciudadanos con mayores rasgos antisociales.

Sabemos de la necesidad de independencia del ser humano, que se logra sólo si se siente capaz de realizar actividades por sí mismo. De ahí la importancia que tiene la actitud del terapeuta de promover la creatividad del paciente para que encuentre alternativas propias. Maslow, habla de la necesidad más elevada del ser humano: la autorrealización, que se logra a través del desarrollo de su potencial creativo.^[20]

Se recogen expresiones como:

“Al principio le pedía ayuda a mis hijos mayores que me acompañaran a comprar” .

“Las compras trato de ir a la hora donde hay más gente, a las 11 de la mañana cuando ya se ve que hay gente comprando, o a las 5, 6 de la tarde, pero no cuando hay poca gente en la calle”

“Cambio en la rutina de las compras, ahora tengo que tener más cuidado, salir con la plata justa y también cuidar mucho mis cosas”.

“ Te relajái una vez y pucha pasó, a diez mil personas mas les pasa todos los días entonces es como ya, no me voy a quedar en mi casa así po”

Y vamos………RECUPERANDO LAS OCUPACIONES

“Es que tengo miedo pero igual tengo que hacerlo, me esfuerzo a hacerlo porque o sino dejo de cumplir cosas que debo hacer”

“ Siempre una busca retomar sus actividades sin problemas cubriendo las demandas de los demás en casa”

“Actualmente ya trabajo eficientemente sin dificultades”

“Me propongo desafíos ocupacionales concretos y prácticos posterior al evento”……” me siento capaz de lograr cosas….”

“Lograr mis objetivos son desafíos percibidos sin merma en la calidad de vida”

“Se asume de manera acotada el problema del miedo asociado al evento y se impone a este la seguridad de sentirse capaz de seguir en mis actividades”

El desafío ocupacional es más personal. Los temores y las reacciones ansiosas presentes dificultan sus actividades cotidianas, en el inicio de la recuperación. Sin embargo, el planificar nuevas alternativas, buscar apoyo en las personas cercanas y efectuar con relativa autonomía las actividades va generando la satisfacción que fomenta la seguridad en sí misma.

Los esquemas adaptativos de nuestras entrevistadas se pueden resumir en la siguiente tabla:

Conclusiones

Es importante entender la adaptación ocupacional como un proceso de superación de la adversidad, que enfatiza el potencial humano y que puede ser rectora de la promoción de la salud y de la calidad de vida.

La elaboración de una medida de Respuesta Ocupacional en independencia de la sintomatología ansiosa después del trauma; nos permitió comparar el desempeño de distintas personas expuesta a un desafío ocupacional similar.

Se pueden establecer patrones de enfrentamiento a los desafíos más frecuentes y tal vez diferencias entre los más adecuados para enfrentar esta o aquella demanda ocupacional. El cubrir las demandas del medio es la base para considerar el comportamiento de Respuesta como adaptativo, el diversificar las formas en que se cubren las demandas y el aumentar las “opciones” en la forma en que se realizan las ocupaciones, pueden erigirse como un criterio para calificar de “adaptativo” el comportamiento de la mujer victima de asalto. Por lo tanto el como la persona aumenta o explora nuevas alternativas y si estas ofrecen ventajas concretas para sí misma nos permite hacer la distinción entre lo uno o lo otro. La elaboración de una respuesta es un proceso.

Si una persona presenta ciertos números de formas de ejecutar sus ocupaciones de manera habitual y este numero de formas se disminuye o se restringe posterior al evento^v, es mas factible que con futuras “agresiones” del medio este numero disminuya hasta que a la persona no dispone de opciones para cumplir con sus tareas. En este punto cuando la persona deserta de algunas de sus ocupaciones hay una disfunción efectiva.

Aunque faltan estudios se podrían estimular el desarrollo patrones de Respuestas Ocupacionales ad hoc para las requerimientos del medio en personas vulnerables, de manera de no solo de aminorar el daño generado por un evento estresor si no también aunque es más difícil, evitarlo; nuestra investigación ofrece evidencia para impulsar el desarrollo del tópico.

Dado la ausencia mencionada anteriormente, agregándose que en nuestra revisión bibliográfica, no se encuentran estudios en el pretérito que dieran cuenta del reajuste ocupacional post estrés postraumático, nos sentimos en la obligación de precisar que si bien inmediatamente posterior el evento, se produce precariedad del equilibrio, y rutinización de los desplazamientos, limitando el sentido de la libertad, y retorno a la dependencia, etc., de la personas afectadas; en el largo plazo más bien se logra una respuesta adaptativa^[21]. Esto indudablemente parece ser una respuesta al desafío que representa el reingreso ocupacional lo que incluso permite disminuir la sintomatología ansiosa que interfiere la vida de las personas luego del primer impacto.

Nota
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V Una persona podría hacer uso de buses de superficie o metro (tren subterráneo) para llegar a su trabajo. Si deja de andar en autobuses por un asalto su número de formas de lograr la misma ocupación se restringe.

Referencias bibliográficas